Beitrittserklärung

 

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur WARSTEINER LISTE (WAL):

 

 

____________________________________   ________________________________

Name                                                                  Vorname

 

____________________________________   ________________________________

Straße, Hausnummer                                          PLZ   Ort

 

_____________________________________________________________________

Telefon                                    Mobiltelefon                              E-Mail

 

____________________________________   ________________________________

Beruf                                                                  Geburtsdatum

 

____________________________________________________________________

Datum/ Unterschrift

 

 

Der Monatsbeitrag von € ___________         (1 € für Schüler/innen und Studenten/innen, 2 € für Erwachsene)

 

 

(    ) soll durch Lastschrift von meinem Konto abgebucht werden:

 

Bank: ___________________________________________

 

BLZ: ________________________

 

Kt.-Nr.: _____________________                    Datum/ Unterschrift:_____________________________________

 

Bitte einsenden an:     WARSTEINER LISTE (WAL)     Unterm Hagen 27     59581 Warstein



drucken nach oben zurück